Autorisation de captation et de diffusion de l’image
La personne filmée
J’autorise la société indiquée ci-dessus à me filmer et à enregistrer ma voix lors du tournage, puis à diffuser ces images et ce son, en entier ou en extraits, dans le cadre du projet ci-dessus et pour les usages cochés ci-dessous.
1Usages autorisés
2Durée
3Territoire
4Contrepartie
Les images ne seront pas utilisées d’une manière qui porte atteinte à ma dignité, à ma vie privée ou à ma réputation. Je peux demander le retrait de mon image pour l’avenir en écrivant à la société : les supports déjà diffusés ou imprimés ne pourront pas toujours être retirés.
Si la personne filmée est mineure : autorisation signée par les deux parents ou par le représentant légal, après avoir recueilli l’avis de l’enfant.
Signature de la personne filmée
précédée de « Lu et approuvé »
Si mineur : signatures des parents
ou du représentant légal
Pour la société
nom, fonction, signature
Modèle indicatif proposé par ICE Studio, à adapter à votre situation : ce document n’est pas un conseil juridique.